Dr. A. Carecchio

    • Chirurgien spécialiste FMH
    • Chirurgie générale et digestive
    • Médecin consultant Hôpitaux universitaires de Genève

Principalement orientée vers la chirurgie mini invasive (laparoscopique ou coelioscopique), qui diminue l’agression chirurgicale et les douleurs post-opératoires.

Certaines opérations sont menées par orifice unique. La cicatrice est alors très mince.

Agrément

Le docteur Anne Carecchio, chirurgien à Genève, est agréé dans les cliniques suivantes:

Hirslanden Clinique La Colline
100
Clinique Générale-Beaulieu
100
Clinique des Grangettes
100
Hôpital de La Tour - Clinique de La Plaine
100

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       Sur rendez-vous et urgences.

Chirurgie mini invasive

Accéder à la cavité abdominale en perçant la paroi abdominale et limitant son agression au maximum.

En Bref

La chirurgie mini invasive, dite aussi laparoscopique ou coelioscopique, consiste à accéder à la cavité abdominale en étant le moins intrusif possible. Elle permet de diminuer les risque hémorragiques et infectieux, les douleurs post-opératoires, d’éliminer les grandes cicatrices disgracieuses, de raccourcir le séjour hospitalier et permet un retour à la vie active plus précoce.

Une optique, reliée à une caméra, est introduite dans la cavité abdominale à travers une cicatrice que le chirurgien pratique le plus souvent dans l’ombilic. Du CO2 est introduit dans la cavité abdominale afin de créer un espace nécessaire à l’intervention. Enfin, des trocarts sont insérés à travers la paroi, permettant au chirurgien de faire passer pinces, ciseaux, instruments de coagulation, etc.

Le docteur Anne Carecchio, chirurgien à Genève, effectue en pratique courante les interventions ci-dessous.

Colon, pathologies gastriques

Le côlon fait suite à l’intestin grêle. Les pathologies qui nous conduisent le plus à intervenir chirurgicalement sont les néoplasies ou cancers du côlon, la maladie diverticulaire du côlon, les maladies inflammatoires du côlon.

Cancer du côlon

Il est le plus souvent découvert au cours d’une coloscopie (examen qui consiste à introduire une caméra dans la lumière colique) demandée dans le cadre de modifications récentes du transit, de sang dans les selles, de douleurs abdominales, d’une anémie, d’une asthénie, ou lors d’un simple check up.

La coloscopie permet de visualiser l’aspect de la néoplasie, d’en déterminer sa localisation, et de réaliser des prélèvements ou biopsies pour en connaître son type. La découverte de polypes dans la lumière colique amène leur exérèse et leur analyse endoscopique ; en fonction du résultat de l’analyse, certains polypes «dégénérés» (précancéreux) peuvent nécessiter une chirurgie colique d’exérèse identique à celle d’une tumeur.

Pour investiguer la lumière colique, on peut également faire ce que l’on appelle une coloscopie virtuelle qui demande la même préparation colique qu’une coloscopie classique, mais qui ne nécessite pas l’introduction d’une optique dans la lumière intestinale; elle se fait à l’aide d’un scanner qui permet des reconstructions d’images en 3D. Elle ne permet pas la réalisation de biopsies.

Le scanner permet également de bien investiguer le cadre colique , l’état des ganglions sur le trajet des vaisseaux, l’aspect des parois dans le cadre des maladies inflammatoires ou infectieuses, la détection d’abcès ou de bulles d’air sur des zones perforées, certaines tumeurs, les rapports de contiguïté avec d’autres organes.

Selon la localisation de la tumeur, on peut réaliser des hémicolectomies droites, des hémicolectomies droites élargies, des hémicolectomies gauches, hémicolectomies gauches élargies, des sigmoïdectomies, des colectomies totales, des résections antérieures basses et des amputations abdomino-périnéales.

L’abord laparoscopique est possible pour toutes ses interventions; il permet une très bonne qualité de résection de la portion malade et des ganglions de la région; il diminue très nettement les contraintes pariétales et de ce fait permet un retour plus précoce à domicile et à la vie quotidienne.

Par exemple, l’hémicolectomie droite laparoscopique va utiliser:

– Une cicatrice de 5 mm d’un orifice de trocart dans l’hypocondre gauche.

– Une cicatrice de 5mm, en position médiane, sus-pubienne.

– Un orifice sus-ombilical pour l’optique, agrandi verticalement sur quelques centimètres pour pouvoir sortir la pièce opératoire.

Avec une très bonne qualité oncologique de résection, le bénéfice pariétal et esthétique est évident.

Certaines tumeurs très avancées contre-indiquent l’abord laparoscopique et conduisent à un abord ouvert premier.

En fonction des résultats d’analyse de la pièce opératoire, le patient devra bénéficier ou non d’un traitement complémentaire type chimio ou radiothérapie.

Maladie diverticulaire

Les diverticules sont des replis de la paroi du colon sur la portion externe de ce dernier. Ils peuvent être uniques ou multiples et se trouver sur tout le cadre colique. On les trouve préférentiellement au niveau du côlon sigmoïde et du colon gauche.

Souvent, la découverte est fortuite.

Les diverticules peuvent se manifester par une infection, c’est la diverticulite, ou par une hémorragie diverticulaire.

La diverticulite provient de l’inflammation d’un diverticule ; elle peut évoluer en diverticulite abcédée, diverticulite perforée avec péritonite localisée et diverticulite perforée avec péritonite généralisée.

Une diverticulite simple peut se traiter par antibiotiques par la bouche seule. Une diverticulite plus sévère nécessite une hospitalisation avec mise en place d’une antibiothérapie intraveineuse.

Les épisodes infectieux de diverticulites sont la plupart du temps investigués par des scanners injectés.

Dans le cadre d’un abcès, ce dernier peut être drainé radiologiquement ou chirurgicalement en même temps qu’une antibiothérapie est entreprise. S’il y a péritonite, la chirurgie s’impose, par laparoscopie si possible, par voie ouverte s’il n’y a pas d’autres solutions.

Si un patient a présenté deux épisodes de diverticulites documentées ; on lui propose une résection chirurgicale de la portion malade. S’il a fait une poussée grave d’emblée, la chirurgie d’exérèse est proposée avant une seconde poussée

Maladies inflammatoires du côlon

Les deux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin les plus connues sont la maladie de Crohn et la rectocolite ulcéro-hémorragique (dite aussi colite ulcéreuse).

La maladie de Crohn

Maladie de l’adulte jeune, elle se manifeste le plus souvent entre 20 et 30 ans; elle peut atteindre la totalité du tube digestif, mais elle a une localisation préférentielle au niveau de l’intestin grêle, du colon et de la région ano-périnéale.

Le patient va pouvoir présenter des douleurs abdominales, de la fièvre et des diarrhées.

Biologiquement, il existe un syndrome inflammatoire. L’endoscopie permet de retrouver des ulcérations et/ou des sténoses avec des intervalles de muqueuse saine. La maladie évolue par poussées entrecoupées de périodes de rémission plus ou moins longues. Le traitement des poussées est essentiellement médical. Les indications de la chirurgie doivent être soigneusement évaluées en raison du risque important de récidive postopératoire

L’évolution est très souvent imprévisible.

Dans 10% des cas, la maladie revêt un caractère familial.

Il n’y a pas d’évolution de cette maladie en cancer.

Les indications chirurgicales doivent être soigneusement pesées en raison du risque important de récidive après chirurgie. (Il faut toujours essayer de préserver le maximum de longueur d’intestin, car on ne sait pas comment va évoluer la maladie).

Ne doivent être opérées que les formes compliquées et résistantes au traitement médical. Les principales indications sont la sténose du grêle symptomatique, l’occlusion, la perforation, la colectasie, les fistules et les localisations ano-périnéales invalidantes non améliorées par le traitement médical.

La résection intestinale doit être la plus limitée possible. Devant la présence d’une sténose intestinale courte et fibreuse, responsable de syndrome occlusif, on pourra proposer la réalisation d’une stricturoplastie consistant à ouvrir l’intestin suivant l’axe longitudinal et à le suturer transversalement.

La Rectocolite ulcéro- hémorragique

La rectocolite hémorragique est une maladie inflammatoire chronique du colon évoluant par poussées, se manifestant par de la diarrhée et des rectorragies atteignant le rectum et de façon continue une portion variable du colon en amont du rectum. Elle survient préférentiellement chez l’adulte jeune. La coloscopie permet d’orienter le diagnostic et d’évaluer le degré de gravité de la maladie.

Le traitement chirurgical permet seul une guérison définitive de la RCH puisqu’il permet d’enlever le colon malade. Ses indications sont :

– les formes chroniques invalidantes résistantes au traitement médical

– la dysplasie colique sévère ou le cancer colorectal

– les poussées aiguës graves après échec d’un traitement médical bien conduit, de quelques jours.

Le but de la chirurgie est de réaliser une colectomie totale. L’anastomose peut être iléo-rectale ou iléo-anale. L’anastomose iléo-rectale laisse en place le rectum et expose à un fort risque de récidive de la maladie sur les derniers centimètres du rectum restant. Elle pourrait permettre une meilleure continence. La colectomie totale avec anastomose iléo-anale est l’intervention de choix puisqu’elle permet d’enlever toute la muqueuse malade en réalisant un réservoir iléal anastomosé à l’anus. Le résultat fonctionnel sur la continence est variable.

Cancers gastriques

A venir.

Vésicule, foie, estomac, appendice

La vésicule biliaire est un réservoir de bile qui se vide dans dans le tube digestif lors du passage du bol alimentaire. Elle peut être la cible de calculs. Le foie, quand à lui filtre, synthétise et stocke. Il est - notamment - sujet aux tumeurs.

Cholécystectomie laparoscopique

Dans la vésicule peuvent se former des calculs ; ils résultent de la précipitation anormale des éléments qui forment la bile et peuvent être de tailles très variables (quelques mm à plusieurs cm). Un calcul unique est appelé lithiase. Il peut exister des milliers de petits calculs qui forment la «boue biliaire» ou sludge vésiculaire.

Une lithiase ou des calculs peuvent ne pas se manifester.

Le plus souvent, ils peuvent obstruer la sortie de la vésicule, créant un obstacle à l’évacuation de la bile; la vésicule se contracte sur un obstacle et la bile stagne et s’infecte en amont créant une inflammation des parois de la vésicule biliaire: c’est la cholécystite; cette affection nécessite l’exérèse chirurgicale de la vésicule, par un ou plusieurs orifices, assez rapidement, pour ne pas risquer la diffusion et l’aggravation de l’infection.

Très souvent, dans le cadre de calculs de petite taille, ces derniers peuvent migrer dans le canal cystique et le canal cholédoque créant la colique biliaire (ou colique hépatique); la douleur est intense, mais cède si le ou les calcul(s) passe(nt) spontanément dans le tube digestif. Des épisodes douloureux de migrations peuvent se répéter.

Il faut prévoir l’ablation de la vésicule pour éviter les stades ultérieurs de complications.

S’il y a blocage d’un calcul dans le cholédoque, on parle de lithiase cholédocienne enclavée (ou cholédocolithiase); elle peut entraîner en amont, des répercussions sur la vésicule et le foie (la cholangite avec fièvre, douleurs et ictère) et le pancréas (pancréatite d’origine biliaire).

La cholécystectomie laparoscopique:

Elle peut se faire par un orifice unique: un trocart de travail dans lequel on peut glisser à la fois une caméra et des outils de travail est placé dans le nombril. La vésicule est suspendue, on en individualise son artère (artère cystique) et son petit canal qui permet à la bile de se déverser dans la voie biliaire principale (canal cystique). L’artère est sectionnée entre des clips. On va ensuite dans la plupart des cas, contrôler la vacuité de la voie biliaire principale c’est-à-dire qu’un ou que des calculs ne se soient pas bloqués dans la voie biliaire, entraînant son obstruction. Pour cela, le cystique est ouvert, on y introduit un petit cathéter dans lequel on met du produit de contraste; on contrôle à l’aide d’une radioscopie que le produit passe sans difficulté jusqu’au duodénum: c’est une cholangiographie peropératoire.

Une fois l’anatomie des voies biliaires bien visualisée et que tout obstacle a été écarté, le canal cystique est lui-même sectionné sur des clips. La vésicule est ensuite décollée du foie (au niveau de ce qu’on appelle le lit vésiculaire) à l’aide d’un crochet coagulateur ou de ciseaux.

La vésicule, libérée, est placée dans un petit sac que l’on extériorisera en fin de geste, par l’orifice du nombril.

La même opération peut se faire avec trois ou quatre petits trous (l’un de 10 mm au niveau du nombril, le second de 5 mm dans le flanc droit, le troisième de 10 mm dans l’hypocondre gauche, et si besoin, un quatrième de 5 mm, au niveau de l’appendice xiphoïde); la technique est la même.

La voie ouverte avec l’utilisation d’une incision sous-costale droite d’environ 12 à 15 centimètres est parfois nécessaire dans le cadre de certains problèmes techniques.

Après une cholécystectomie laparoscopique non compliquée, par un, trois ou quatre orifices, le retour à domicile peut être envisagé dès le premier jour postopératoire. La réalimentation se fait dès le réveil complet. Certains patients reprennent leur activité professionnelle à une semaine et le sport à 15 jours postopératoires.

Tumeurs du foie

Le foie peut être atteint de tumeurs primitives malignes (carcinomes hépato cellulaires, hépatoblastomes, angiosarcomes…) ou bénignes (hémangiomes, hyperplasies nodulaires focales) et de tumeurs secondaires ou métastases (métastases de cancers du rectum, colon, sein…).

Des lésions dont la nature, la taille et la localisation le permettent peuvent être enlevées par chirurgie laparoscopique.

Des traitements complémentaires (chimiothérapies, chimioembolisations, radiothérapies, radiofréquence) y sont très souvent associés.

Appendicectomie

L’appendice est une excroissance de la partie toute débutante du côlon ou gros intestin qu’est le caecum. C’est un diverticule creux qui peut avoir plusieurs positions dans le petit bassin d’où la grande diversité des tableaux cliniques de l’appendicite.

L’appendicite est une inflammation de l’appendice, souvent due à l’obstruction de sa lumière; il doit être enlevé chirurgicalement le plus rapidement possible pour éviter les complications infectieuses locales puis générales; l’opération s’appelle l’appendicectomie.

Certaines équipes parlent cependant de temporiser l’état infectieux aigu avec la mise en place d’une antibiothérapie associée ou non à un drainage radiologique si nécessaire (dans le cadre par exemple d’un abcès ou d’une collection visibles à l’imagerie); l’appendicectomie se fait alors dans un second temps, une fois l’infection contrôlée et à distance. Cette technique est très peu usitée en pratique courante.

L’évolution assez rapide de l’état inflammatoire à l’état infectieux local puis général ensuite nous conduit en effet à préférer la méthode chirurgicale d’emblée.

Les différents stades de l’appendicite sont :

L’appendicite aiguë débutante
L’appendicite aiguë
L’appendicite phlegmoneuse
L’appendicite abcédée
L’appendicite perforée avec péritonite localisée
L’appendicite perforée avec péritonite généralisée

Classiquement, l’intervention se fait par voie laparoscopique par trois trous; on peut la réaliser par un seul orifice.

Si le tableau montre des signes de gravité ou que l’abord laparoscopique est rendu difficile par l’état infectieux, on peut être obligé d’utiliser la méthode de chirurgie ouverte soit d’emblée soit après conversion (c’est-à-dire que l’on opte pour un changement de stratégie en peropératoire et que l’on passe de la technique laparoscopique à la technique ouverte pour ne prendre aucun risque pour le patient).

Si l’orifice est unique, il est caché dans l’ombilic, très peu visible. Un trocart permet l’introduction de plusieurs instruments dans le même trou. Si l’on choisit la technique classique à trois orifices, l’un est ombilical pour y introduire une caméra de travail; il mesure 10mm, le second, de 5 mm est classiquement en position sus-pubienne, sur la ligne médiane, le troisième, de 5 ou de 10 mm, est en bas du ventre, sur le côté gauche.

L’appendice est repéré, individualisé, libéré et sectionné à sa base pour être placé dans un petit sac glissé à l’intérieur du ventre puis sorti par l’orifice le plus gros, c’est à dire, celui du nombril.

La chirurgie ouverte est appelée la technique de Mac Burney. Le point de Mac Burney est en fait le lieu d’incision (de quelques centimètres) qui se trouve directement en face de l’appendicite, avec donc, un abord direct.

Enfin, l’abord ouvert peut imposer une ouverture verticale depuis l’ombilic au pubis, dans des situations extrêmes.

L’abord par orifice unique ou par trois trocarts est pratiquement toujours utilisé, ce quelle que soit la présentation clinique du patient. Il permet une diminution des douleurs postopératoires dues à la limitation de l’agression pariétale, et donc, un retour à domicile plus précoce. Il a bien entendu un bénéfice esthétique.

Le plus souvent, le patient est réalimenté dès le réveil complet. Il sort de la clinique en fonction de la durée de l’antibiothérapie intraveineuse prescrite, et surtout de l’état clinique. Si tout se passe bien, et dans le cadre de tableaux infectieux modérés, le patient peut sortir dès le lendemain de l’intervention.

La reprise de l’activité et du sport est beaucoup plus rapide avec des abords coelioscopiques triples ou uniques qu’avec des abords ouverts qui nécessitent quatre à six semaines d’arrêt.

Des tumeurs de l’appendice, découvertes en pré, en per ou en postopératoires nécessitent des résections coliques plus larges.

Hernies

Une hernie est le déplacement de tout ou partie d'un organe hors de la cavité qui le contient normalement, par un passage naturel. Certaines d’entre elles peuvent être soignées par voie laparoscopique. C’est le cas des hernies abdominales présentées ici.

Hernies hiatale et ombilicale

Hernie hiatale

La hernie hiatale est la survenue du passage de l’estomac à travers le hiatus oesophagien, c’est à dire à travers l’orifice du diaphragme (le diaphragme étant le muscle qui sépare le thorax de l’abdomen) où l’œsophage thoracique devient l’œsophage abdominal.

Normalement, les piliers du diaphragme sont assez serrés pour déterminer un lieu de passage étroit. Dans la hernie hiatale, il y a élargissement de cet orifice naturel.

L’estomac va «remonter» en position intra-thoracique, soit par roulement (la grosse tubérosité gastrique passe à travers le hiatus pour se retrouver dans le thorax, en latéro-oesophagien), soit par glissement (c’est toute la jonction oeso-gastrique qui est ascensionnée dans le thorax).

Ces variations anatomiques dues à une position pathologique de l’estomac et de la jonction entre œsophage et estomac peuvent entraîner un reflux gastro-oesophagien, un pyrosis (brûlure ascendante rétrosternale), une dysphagie (douleur lors de l’alimentation), une toux.

Attention, on peut avoir une hernie hiatale sans reflux et un reflux sans hernie hiatale.

Si la hernie est symptomatique sur le plan de la douleur, de la dysphagie ou du reflux, et que tous les traitements conservateurs restent inefficaces ou deviennent inefficaces avec le temps, et surtout, si le contrôle par gastroscopie montre une atteinte importante de la muqueuse oesophagienne due au reflux (oesophagite de haut grade, endobrachyoesophage, Barett), on propose alors une prise en charge chirurgicale :

La technique la plus classique est l’opération de Nissen qui est la réduction de la hernie et de son sac, la fermeture des piliers du diaphragme puis la confection d’une valve antireflux (la grosse tubérosité gastrique vient cravater circonférentiellement la partie terminale de l’œsophage.

Il existe aussi l’opération de Toupet qui correspond à une hémi-valve postérieure (le cravatage n’est pas complet).

Ces interventions peuvent se faire par voie ouverte et par laparoscopie. La technique laparoscopique est beaucoup plus aisée pour l’exposition, notamment pour  la visualisation des piliers du diaphragme et leur fermeture . Elle diminue aussi, bien entendu, l’agression pariétale et le préjudice esthétique d’une médiane sus-ombilicale.

La période postopératoire d’une opération de Nissen laparoscopique permet une reprise de la boisson dès J1 ; si cette dernière est bien tolérée, l’alimentation est amorcée. La sortie peut se faire dès 48h.

Hernie ombilicale

La hernie ombilicale est la survenue d’une augmentation de taille de l’orifice du nombril.

Ce dernier est normalement millimétrique; dans la hernie ombilicale, son diamètre augmente de taille et il s’y glisse du péritoine (le péritoine étant le feuillet qui recouvre les organes, mais aussi la paroi interne de l’abdomen).

Ce passage de péritoine à travers l’orifice ombilical forme le sac herniaire. Dans ce sac herniaire, on peut trouver de la graisse intra-abdominale ou des structures intestinales.

Les patients souffrant de cette pathologie consultent soit pour une douleur localisée au niveau du nombril, soit secondairement à la découverte d’une voussure plus ou moins fluctuante de l’ombilic. Parfois, c’est un épisode extrêmement douloureux qui la fait découvrir : c’est l’étranglement herniaire.

Le diagnostic est clinique: l’inspection au repos et aux efforts de toux peut faire le diagnostic. La palpation retrouve l’orifice, en détermine le diamètre et peut plus ou moins facilement en réduire le contenu

L’imagerie peut parfois être utile pour déterminer la taille d’un collet d’une hernie non réductible, la nature exacte de son contenu, et l’absence d’autres hernies associées au niveau de la ligne blanche. On peut donc faire appel à l’ultrasonographie ou à la scanographie.

Comme toute hernie, et quelle que soit la taille du collet, le risque de ces hernies ombilicales est l’étranglement et l’incarcération. Ceci signifie que le contenu de la hernie ne parvient plus à rentrer dans la cavité abdominale ; la réduction herniaire est impossible; il y a un risque de souffrance des tissus que l’on dit étranglés, c’est à dire dont l’apport sanguin est compromis.

On propose donc une cure chirurgicale de ces hernies dès leur découverte

Abord ouvert : si le collet est vraiment de très petite taille, on peut faire une petite incision directement dans l’ombilic et traiter la hernie de façon directe, en l’individualisant, la réduisant, et en la fermant sans apposer de filet.

Si le collet est supérieur à 2 cm et que l’on choisit la voie ouverte, l’incision est alors «à cheval sur l’ombilic » et on introduit un élément prothétique pour éviter la récidive.

Abord laparoscopique: utilisation d’un seul, de deux ou de trois orifices. Dans l’abord unique, l’incision de fait dans le flanc gauche. La caméra, les outils de travail et le filet passent tous par cette incision unique. La méthode plus classique utilise un ou deux orifices supplémentaires, dans l’hypocondre et la fosse iliaque gauche, chacun de 5 mm.

L’abord est différent; l’orifice est individualisé, vidé de son contenu (c’est la réduction herniaire); le sac herniaire est plus ou moins laissé en place et l’orifice est obstrué par un filet sans qu’il ait été fermé.

Les suites opératoires sont assez simples avec, dans l’abord scopique, une diminution des douleurs postopératoires par diminution des contraintes pariétales et un bénéfice esthétique net pour l’abord unique. Le patient, si un organe digestif n’a pas été abîmé par un étranglement prolongé, peut boire et manger dès le réveil complet, se mobiliser très rapidement et rentrer à domicile très tôt.

L’abord ouvert impose un arrêt des activités sportives pendant quatre à six semaines, l’abord laparoscopique, plutôt deux semaines.

Hernies inguinale et crurale

Hernie inguinale

La hernie inguinale est une voussure au niveau du pli inguinal, due à l’extériorisation du feuillet péritonéal par l’orifice inguinal. La région anatomique est très complexe, lieu de croisement des fibres tendineuses des nombreux muscles de la paroi abdominale. L’orifice inguinal est une zone de faiblesse présente chez tout individu, plus facilement élargi chez l’homme étant donné qu’il correspond au lieu de passage du cordon spermatique. C’est une pathologie typiquement masculine.

Les éléments principaux qui favorisent la hernie sont:

– Les efforts de soulèvement répétés

– La constipation chronique

– Les difficultés urinaires

– La grossesse

Le péritoine qui «s’extériorise», soit spontanément, soit lors des efforts de poussée, peut contenir de la graisse intra-abdominale, de l’intestin grêle, du colon ou même de la vessie.

La hernie peut ne pas être douloureuse, elle peut ne constituer qu’une simple gêne, et enfin, elle peut devenir très douloureuse (même si elle est de très petite taille).

Il faut l’opérer par voie laparoscopique ou par voie ouverte selon le mode de présentation, avant qu’elle ne se complique.

Les différents types de complications sont l’étranglement (le sac herniaire et son contenu restent bloqués à l’extérieur de l’abdomen, très difficilement réductible; la douleur est extrême) et l’incarcération (plus de réduction possible). Ce sont des urgences chirurgicales.

Si le contenu du sac correspond à du grêle, du colon, de la vessie, et que la hernie s’incarcère, il peut y avoir nécessité de réséquer un morceau de l’organe en souffrance.

En effet, l’étranglement atteint en premier lieu le sac herniaire, c’est-à-dire le péritoine. Ce dernier, étranglé à sa base, subit des modifications cellulaires et se rétracte; par la suite, son contenu subit le même mécanisme, avec une diminution première du retour veineux, l’apparition d’un œdème et d’une coloration bleutée.

Au stade ultérieur, c’est l’apport de sang artériel qui est compromis; le tissu se nécrose et devient noir. Le stade ultime est donc la perforation sur nécrose. Au stade de la stase veineuse, le sauvetage des tissus est souvent encore possible; les stades ultérieurs imposent la résection du tissu en souffrance extrême.

Une hernie qui est diagnostiquée ne peut aller spontanément vers l’amélioration; elle peut rester asymptomatique, c’est-à-dire ne pas s’exprimer cliniquement, mais elle va continuer à grandir ou entraîner les complications sus-citées.

La méthode chirurgicale la plus fréquemment utilisée est la technique laparoscopique.

La laparoscopie impose une anesthésie générale.

Méthode TEP : Une caméra est introduite sous le nombril, par un orifice d’environ 10 mm ; l’espace de travail se trouve en avant du péritoine (l’opérateur n’est donc pas dans la cavité abdominale). Un ou deux autres trocarts de travail de 5 mm sont placés sur la ligne médiane à mi-distance entre l’ombilic et le pubis pour le premier, et si nécessité du second, vers l’épine iliaque antéro-supérieure du côté de la hernie à opérer.

La hernie est individualisée, réduite et le ou les orifices herniaires sont obstrués par un filet adapté.

Méthode TAPP : la caméra est introduite au niveau du nombril par un orifice de 10 mm. Cette fois-ci, l’espace de travail est la cavité abdominale. Deux autres instruments sont introduits dans la cavité abdominale, chacun de 5mm. Le péritoine est ouvert pour ensuite utiliser la même technique d’individualisation, de réduction et d’obstruction par un filet que la méthode TEP. Une fois le filet en place, le péritoine est refermé par dessus pour éviter le contact d’un élément prothétique avec les structures digestives.

Par voie laparoscopique, les douleurs postopératoires sont très peu présentes en raison de la diminution des contraintes pariétales. Le retour à domicile peut se faire le lendemain de l’opération si le patient va bien. La reprise de l’activité peut se faire, selon la profession,à une semaine.

La méthode ouverte est aussi possible et recommandée dans certaines situations ;

Elle peut se faire en anesthésie générale ou en anesthésie péridurale ; actuellement, la plus utilisée est la technique de Lichtenstein. Elle consiste à faire une incision d’environ 8 à 10 cm, en regard de l’orifice inguinal. La cure comprend les mêmes étapes : individualisation, réduction, mise en place d’un élément prothétique.

Les suites sont un peu plus longues avec des douleurs qui peuvent être supérieures à la technique scopique, un séjour en clinique de plusieurs jours et une nécessité de faire attention à la reprise de l’activité plus longue. L’arrêt de sport est préconisé pour 4 à 6 semaines.

Les complications possibles de ces cures de hernies sont principalement, la survenue d’un hématome, l’infection de prothèse et la récidive.

Hernie crurale

Il s’agit de l’extériorisation du péritoine (sac herniaire) et de son contenu (graisse, intestin grêle…) dans la même région que la hernie inguinale, mais en dessous du ligament inguinal (ou arcade crurale).

L’orifice est de très petite taille ; de ce fait, elle se complique plus fréquemment que la hernie inguinale.

Elle est plus fréquente chez la femme.

Son diagnostic clinique est plus difficile que celui de la hernie inguinale. Il faut souvent s’aider d’une imagerie; soit l’ultrason abdominal, soit le scanner.

Il faut l’opérer si elle est symptomatique et avant qu’elle ne se complique (étranglement, occlusion, incarcération)

La voie laparoscopique est idéale; elle utilise un, deux ou trois orifices selon la présentation clinique et anatomique. Le ou les trocarts de travail sont les mêmes que ceux utilisés dans la cure de hernie inguinale. Il y a mise en place d’un filet après individualisation, réduction et contrôle de tous les autres orifices de la région.

La forme compliquée (étranglée avec visualisation par exemple d’une anse intestinale en souffrance à l’imagerie) se fait le plus souvent par voie ouverte d’emblée.

Hernie de Spiegel

La hernie de Spiegel est très rare, mais elle existe ; elle est aussi appelée hernie ventrale latérale. Il s’agit d’une voussure plus ou moins permanente localisée sur la ligne de Spiegel. Cette ligne correspond au lieu d’entrecroisement des fibres musculaires des muscles obliques et transverses, au niveau du bord externe des muscles droits.

Cette ligne représente une zone de faiblesse ; si un orifice s’y crée, il peut s’y glisser du feuillet péritonéal avec un contenu graisseux ou digestif.

Son diagnostic clinique est parfois difficile si la voussure n’est pas franche ou si elle n’apparaît que lors de certains efforts; le scanner abdominal est souvent la clé du diagnostic ; il permet de déterminer la taille du collet et le contenu de la hernie.

Il y a un fort risque d’étranglement et d’incarcération (ceci signifie que le contenu de la hernie ne parvient plus à rentrer dans la cavité abdominale ; la réduction herniaire est impossible ; il y a un risque de souffrance des tissus que l’on dit étranglés, c’est à dire dont l’apport sanguin est compromis) d’où la proposition de réaliser un traitement chirurgical dès sa découverte.

La prise en charge chirurgicale se fait le plus souvent par laparoscopie avec trois, deux ou un seul trocarts. Il y a toujours apposition d’un élément prothétique.

Le trocart de la caméra ou le trocart unique est placé en face de la hernie, sur l’autre moitié de l’abdomen, environ à la hauteur du nombril ; il mesure 10mm.

L’abord unique se limite à cette incision ; l’abord laparoscopique classique adjoint un ou deux orifices de travail de 5mm, de part et d’autre de l’optique.

L’orifice herniaire et repéré, vidé de son contenu et préparé sur ses bords pour pouvoir y placer un filet (ou prothèse). Ce filet est mesuré en fonction du diamètre du collet de la hernie, roulé et introduit dans l’abdomen. Il est ensuite placé au niveau de la paroi défectueuse, centré sur la hernie, et fixé par des agrafes chirurgicales endoscopiques sur son pourtour; il obstrue donc seulement l’orifice, sans que ce dernier soit fermé.

L’abord direct, ouvert ou par laparotomie, engendre une cicatrice de plusieurs centimètres, directement en regard de la voussure. La cicatrice est donc en regard de la hernie et non en face comme en laparoscopie. Il permet de préparer les tissus pour les rapprocher et donc fermer l’orifice herniaire, ce sur un élément prothétique.

Que l’on opte pour la méthode scopique ou ouverte, on place toujours une prothèse pour diminuer le risque de récidive.

Après la cure peuvent survenir ce que l’on appelle des séromes ; l’espace libéré par le contenu herniaire qui a été réduit dans la cavité abdominale se retrouve vide, déshabité : il peut être comblé par un liquide réactionnel séreux (liquide citrin) le corps détestant les espaces vides. Ces séromes disparaissent le plus souvent spontanément en quelques mois (résorption spontanée).

La période postopératoire permet une reprise très rapide de la boisson et de l’alimentation (dès le réveil complet la plupart du temps). Par abord scopique mini- invasif, la diminution des contraintes pariétales diminue les douleurs postopératoires et permet un retour à la vie active plus rapide.

L’abord laparoscopique apporte un avantage esthétique.

Diastasis des droits

A venir.

Proctologie

La chirurgie de l’apaisement

En Bref

Les maladies de l’anus, du rectum et de la région périanale sont parmi les pathologies les plus invalidantes. Pouvant limiter gravement l’autonomie de ceux qui en souffrent, elles se heurtent souvent au déni et à la sous-évaluation de leur porteur même. La capacité du chirurgien à soulager le malade est donc ici très élevée.

Hémorroïdes

Pathologie du canal anal en rapport avec les plexus rectaux (ou hémorroïdaires) qui s’exprime le plus souvent par une douleur, un saignement ou une gêne locale.

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Fistules

La fistule anale est l’apparition d’un conduit entre le canal anal et la peau, pouvant traverser le sphincter anal. Cette affection est à l’origine d’un abcès dont le contenu va progressivement s’extérioriser.

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Abcès para-anaux

La plupart des abcès para-anaux proviennent de l’infection d’une glande intersphinctérienne. L’abcès situé à l’origine dans l’espace intersphinctérien se draine en suivant les voies de moindre résistance.

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Fissures

La fissure anale est une affection courante, qui touche plus souvent les femmes d’âge jeune. C’est une affection douloureuse de la marge anale due à une plaie plus ou moins profonde

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Kystes sacro-coccygiens

Le kyste sacro-coccygien correspond à une infection localise au pli interfessier.Elle se manifeste par l’invagination des poils dans le derme du pli interfessier. Ceci crée une réaction inflammatoire puis une infection.

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Prolapsus du rectum

Le prolapsus du rectum est l’abaissement plus ou moins important du rectum. On doit distinguer le prolapsus incomplet (procidence interne) et le prolapsus complet ou total.

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Formation médicale

Chirurgien spécialiste FMH – Chirurgie générale et digestive

Parcours du docteur Anne Carecchio, chirurgien à Genève

Depuis septembre 2011
Cabinet médical – Chirurgie mini-invasive et proctologie
av. de la Roseraie 76A – 1205 Genève − 022 346 76 76
2011
Service du Professeur Jean-Gabriel Balique
Clinique du Parc – Saint-Étienne, France
2007 − 2011                                                                     2006 − 2007
Chirurgien                                                                           Chirurgien
Hôpitaux Universitaires de Genève                                 Hôpital d’Yverdon
2005 − 2006                                                                     2003 − 2005
Chirurgie générale et chirurgie vasculaire                        Chirurgie générale
Hôpital de Paray-le-Monial, France                                  Hôpitaux fribourgeois

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